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Zu San Li – ST 36

Zu San Li_bis

ZUSANLI (STOMACO-36)

Subhuti Dharmananda, Ph.D., Director, Institute for Traditional Medicine, Portland, Oregon

Traduzione di Alberto Lomuscio e Ilaria Mauri – Centro Studi So Wen

Zusanli è uno dei punti più usati di tutta l’agopuntura, e certamente è il punto singolo più studiato anche per quanto riguarda la moxibustione. Le indicazioni all’uso di questo punto sono numerose, e i benefici dichiarati sono di grande rilievo. Molte proposte di ricerca in agopuntura nel mondo occidentale riguardano protocolli complessi che utilizzano diversi agopunti, mentre è pochissimo diffusa la ricerca con un singolo agopunto per confermare le ricerche cinesi. Se si vuole dimostrare che l’agopuntura è davvero efficace, e se si vuole utilizzare un trattamento semplice e facilmente riproducibile, il punto ideale è appunto Zusanli. Laddove molti Agopuntori preferiscono, sulla base della loro preparazione, ricorrere a trattamenti più complessi, ben pochi possono negare che i possibili benefici ottenibili con Zusanli (anche da solo) sono degni di adeguata ricerca sperimentale.

NOTE STORICHE

Zusanli è uno dei classici 365 punti di agopuntura, situato sulla gamba lungo il meridiano dello stomaco (Fig. 1). In accordo con l’analisi presentata in “Grasping the Wind” [1], al punto sono stati attribuiti diversi nomi, sebbene la maggior parte di essi comprenda il termine sanli. In effetti, nei classici testi di agopuntura, come il Classico di Medicina Interna (Nei Jing, ca. 100 a.C.), e il Compendio Classico di Agopuntura (Jia Yi Jing, 1601 d.C.), il punto viene chiamato semplicemente sanli. La maggior parte degli Autori è d’accordo che sanli fa riferimento al metodo per localizzare il punto sulla gamba: esso si trova tre cun (circa tre pollici, ossia circa quattro dita traverse, vedi Fig.2) sotto il ginocchio. Piu’ specificamente, esso è tre cun sotto il punto ST 35, dubi, all’altezza della parte inferiore della rima articolare. Anche se il termine li indica una distanza cinese standard che normalmente corrisponde a circa un terzo di miglio, il termine sanli è molto piu’ grande di san cun. E’ stato suggerito che li possa anche essere stato scelto in quanto il suo suono è uguale a quello di un altro carattere li che significa rettificare, regolare: cosi’, sanli potrebbe secondariamente implicare la regolazione dei tre riscaldatori.

Zu indica il piede, ad indicare che il punto si trova sulla porzione di meridiano che si dirige verso il piede: il meridiano dello Stomaco viene sovente denominato meridiano yangming del piede. In effetti vi è un altro punto, shousanli (10 Colon) che si trova 3 cun sotto la sporgenza del gomito: shou indica la mano, ad indicare che il punto in questione si trova sul meridiano yangming della mano, ossia il meridiano dell’Intestino Crasso, che si dirige dalla mano verso il braccio.

Un altro nome per il  ST 36 che presenta particolare interesse è xiaqihai, che significa “mare inferiore del QI”. Il “mare superiore del QI”, chiamato semplicemente qihai (6 Vaso Concezione), è situato nel dantian (circa un cun e mezzo sotto l’ombelico). Il dantian è considerato dalla tradizione Taoista la principale riserva energetica dell’organismo. Uno dei principali esercizi taoisti di respirazione riguarda la respirazione addominale con la visualizzazione dell’aria, che poi è una variante del QI, che raggiunge questa zona (“respirare dentro al dantian”). Nel Ling Shu [2] si dice che “il centro del respiro è il mare del QI”. Pertanto, il termine xiaqihai sottintende che la puntura di questo punto determina un effetto analogo alla puntura del CV 6.

Nel Nei Jing Su Wen [3], i punti zusanli bilaterali sono nominati come due degli otto punti per eliminare il calore dallo stomaco. Questo punto è anche indicato per il trattamento del dolore al ginocchio, un dolore così forte che sembra che la tibia sia rotta. Zusanli è definito punto he (punto di confluenza) del meridiano di stomaco. I punti he sono quelli dove il QI si immerge lungo il fluire del meridiano; e si immerge nel grande oceano interiore del QI e del sangue. Secondo le Domande Essenziali, i punti di confluenza sono indicati per trattare la diarrea provocata da un QI malato. Il Ling Shu suggerisce che i punti di confluenza vengano usati per i disturbi dei visceri fu (e lo stomaco è un viscere fu). Il Classico Sistematico di Agopuntura [19] include queste indicazioni per zusanli:

 

Per il freddo negli intestini con distensione e senso di pienezza, eruttazioni frequenti,

avversione per l’odore del cibo, deficit del QI di stomaco, borborigmi intestinali, dolore       addominale, diarrea con cibi indigeriti nelle feci, distensione epigastrica.

 

In una raccolta di odi all’agopuntura [20], contenute anche nel Classico Sistematico di Agopuntura, vengono stabilite le seguenti indicazioni per zusanli:

  • Diarrea e vomito acuti, da abbinare con KI-10 (yingu)
  • Chi sa che è utile nella tosse con astenia?
  • Acufeni simili al canto delle cicale
  • Indigestione in età pediatrica
  • Turbe della vescica
  • Se compaiono vertigini durante un trattamento agopunturistico, zusanli va immediatamente trattato, insieme a renzhong (GV-26)
  • Ansia e mente perturbata
  • Profonda astenia conseguente a malnutrizione
  • Quando il freddo e il torpore fanno avvizzire il QI del Rene, deve essere scelto il punto-terra di zuyangming (zusanli)
  • Zusanli cura anche il respiro bloccato

 

Un discorso più articolato sul valore di questo punto è presente nel [20] “Canto di Ma Danyang sui 12 punti che brillano come il cielo sereno e sanno trattare tutte le malattie”:

Sanli sotto la fossetta del ginocchio, tre cun, tra i due tendini, può trattare un ventre

gonfio, uno stomaco freddo, rumori intestinali, diarrea, e gambe gonfie, un ginocchio

o una caviglia dolenti; una turba da freddo, da debolezza o emaciazione, una infezione

da parassiti di qualsiasi tipo; quando hai superato i trent’anni, ago e moxa in questo punto;

cambia il tuo modo per reperirlo, cercalo con estrema attenzione; tre coni di moxa, otto

“fen”, e riposo.

Nel libro ci sono anche indicazioni a usare zusanli insieme ad altri punti per trattare il beriberi (questo termine si riferisce al gonfiore delle gambe legato a insufficienza di vitamina B1, problema piuttosto frequente in Oriente; ovviamente la fonte originaria non specificava la causa del gonfiore alle gambe). Inoltre, troviamo anche la spiegazione del perché la puntura di zusanli durante la gravidanza sia controindicata, tranne che nel momento del parto.

In un lontano passato, il Principe della dinastia Song si era innamorato dell’arte medica. Stava girovagando nel suo parco quando incontrò qualcuno che si stava occupando di una donna gravida. Il Principe emise una diagnosi e disse: “Il neonato sarà una femmina”. Poi ordinò al medico Xu Wenbai di emettere una diagnosi, e quest’ultimo rispose: “Si tratta di due gemelli, un maschio e una femmina”. Il Principe montò su tutte le furie e volle tagliare la pancia della donna per controllare. Wenbai lo fermò, dicendo: “Per favore, posso usare i miei umili aghi?”. Poi egli disperse zusanli e tonificò hegu (LI-4), e i feti risposero alla sua puntura e uscirono. E ciò dimostra che le cose stavano come Wenbai aveva predetto. Pertanto, da allora si sostiene che questi punti non dovrebbero mai essere punti nelle donne gravide.

 

 

 

INDICAZIONI MODERNE

 

Le attuali indicazioni standard per zusanli, come riportato nel Testo Avanzato di MTC e Farmacologia [21] sono: gastralgie, distensione addominale, vomito, diarrea, dissenteria, indigestione, appendicite, flaccidità e pesantezza delle gambe, edema, mastite, mania, epilessia, tosse, vertigine, palpitazioni, ed emaciazione da malattie logoranti. Quest’ultima indicazione corrisponde al concetto che la puntura di zusanli è in grado di tonificare il mare del QI e quindi può contribuire a fermare malattie debilitanti restituendo peso e vitalità al corpo.

 

Per illustrare l’uniformità di indicazioni tra gli autori cinesi, nel testo Chinese Acupuncture and Moxibustion (22, 23), sono state elencate le seguenti indicazioni, con lievi differenze di traduzione tra l’originale cinese e le più moderne pubblicazioni occidentali: dolore gastrico, singhiozzo, distensione addominale, vomito, diarrea, dissenteria, emaciazione da malattie debilitanti, costipazione, mastite, ascesso intestinale (appendicite acuta), ipoestesia (difficoltà motorie) e dolore alle estremità inferiori, edema (beriberi), psicosi maniaco-depressiva.

In un altro libro dallo stesso nome, Chinese Acupuncture and Moxibustion (24), vengono elencate queste indicazioni: dolore gastrico, vomito, singhiozzo, distensione addominale, borborigmi, diarrea, dissenteria, costipazione, mastite, enterite, dolore all’articolazione del ginocchio e alla gamba, beriberi, edema, tosse, asma, emaciazione da malattie debilitanti, indigestione, apoplessia, emiplegia, vertigine, insonnia, mania.

Come suggeriscono queste indicazioni, zusanli è spesso usato in situazioni di emergenza.  In un documento sull’agopuntura in emergenza (25), Zhang Xiaoping citò l’utilizzo di zusanli, accompagnato da altri punti, per trattare febbri alte, la sincope, l’ascesso polmonare (con espettorato denso, maleodorante, o striato di sangue), vomito improvviso, diarrea improvvisa, dissenteria fulminante, ittero acuto, dolore acuto agli ipocondri, epigastralgia acuta, dolore addominale acuto, stranguria acuta, gonfiore acuto (edema acuto), e disuria con vomito (solitamente dovute a insufficienza renale).

Studi  clinici

Nelle ricerche cliniche più moderne sono state prese due direzioni principali riguardo il trattamento a livello di zusanli. Uno è il trattamento del dolore e dello spasmo addominale, che normalmente affligge lo stomaco, la vescica biliare o il rene. In questo caso, la stimolazione di questo punto viene riferita avere effetto immediato (entro secondi o minuti) e il paziente spesso riceve un solo trattamento. Queste sono le prime documentazioni riportate. L’altro è il trattamento del deficit delle funzioni immunitarie, in particolare deficit nella produzione di leucociti e immunoglobuline. In questo caso, la stimolazione di questo punto viene fatta giornalmente, di solito per 10–14 giorni consecutivamente, e questo periodo di terapia può essere ripetuto (a volte dopo una breve sosta di pochi giorni). Uno degli studi citati in seguito combina queste due aree di interesse: il trattamento di pazienti tumorali che soffrono di dolore addominale (i pazienti tumorali di solito hanno le funzioni immunitarie deficitarie, sia spontaneamente o come esito delle terapie mediche).

Come ci si potrebbe aspettare, la relazione tra zusanli e la funzione dello stomaco è stata una dei maggiori scopi di ricerca sull’azione dello stimolo dell’agopuntura applicato a questo punto. E’ stato generalmente descritto che pungere zusanli può rafforzare la contrazione e la funzione digestiva di uno stomaco debole e rilasciare gli spasmi di uno stomaco sotto stress. Quest’ultima indicazione è stata indagata direttamente.

Per esempio, nel 1984, sul Journal of Traditional Chinese Medicine (4), un gruppo della Sezione di Gastroenterologia dell’ospedale affiliato con il Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, pubblicò un report sulla puntura di zusanli durante un test per gastroscopia con fibroscopio. Questo test, in cui un tubo a fibre ottiche viene inserito tramite la bocca, giù nella gola, e nello stomaco e quindi nel duodeno, tende a causare spasmi gastrici e del piloro. Gli autori dello studio, rifacendosi a precedenti ricerche sull’agopuntura clinica e su animali di laboratorio, ipotizzarono che la puntura di zusanli avrebbe potuto essere un trattamento ragionevole per gli spasmi gastrici indotti. Nella discussione dell’articolo essi affermano che “Alcuni recenti studi indicano che pungere zusanli ha un effetto regolatore sulla funzione del tratto gastrointestinale.”

I pazienti di questo studio sono stati trattati con il metodo medico standard Occidentale che include una premedicazione con atropina solfato e valium; ma circa il 10% dei pazienti hanno sofferto di spasmo pilorico o gastrico persistente; questi sono stati trattati pungendo zusanli a destra (i pazienti giacevano sul lato sinistro durante la gastroscopia, in modo che la gamba destra fosse più accessibile). La tecnica della puntura era l’utilizzo di una rapida infissione, con profondità di inserzione a circa 3.5–4.0 centimetri (circa 1.5 cun), ed un angolo di inserzione rivolto verso l’addome. L’ago veniva manipolato e ruotato con una “stimolazione moderata” finchè era avvertita una sensazione che si propagava dal punto trattato all’addome. L’ago era tenuto in posizione finchè l’esame veniva concluso. Secondo gli autori, questo trattamento alleviava lo spasmo di 59 su 60 pazienti trattati in questo modo. La durata dell’infissione richiesta per ottenere l’effetto variava tra pochi secondi in 9 casi, un minuto in 13 casi, 2 minuti in 13 casi, 3 minuti in 12 casi, e 5 minuti in 12 casi.

Uno studio simile viene descritto nel 1987 sul Journal of Traditional Chinese Medicine (5). In questo caso, gli autori, dell’ospedale affiliato alla China Medical University, trattavano il gruppo di controllo con atropina e valium, ma non il gruppo di agopuntura, che veniva trattato invece a livello di zusanli. Veniva punto anche hegu (GI-4). Come nell’altro studio, i pazienti giacevano sul lato sinistro a l’agopuntura era praticata solo sul lato destro.

Dopo aver ottenuto la sensazione del qi con la stimolazione manuale veniva utilizzata l’elettroagopuntura. Lo stimolo elettrico, a 2.5 Hz, veniva mantenuto per 10–15 minuti prima di iniziare la gastroscopia. Gli aghi venivano tolti dopo che la gastroscopia era terminata. Gli autori riportano che 68 su 70 pazienti avevano avuto una soddisfacente introduzione del gastroscopio;e che aveva funzionato bene quanto la terapia farmacologica. Inoltre, mentre nel gruppo di controllo alcuni pazienti avevano lamentato vertigine e malessere dopo il trattamento (probabilmente dovuto all’effetto dei farmaci), ciò non è stato riferito nel gruppo agopuntura.

Pressochè sulla stessa linea, furono arruolati pazienti anziani con dolore epigastrico per uno studio su zusanli del Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine, riportato nel 1992 sul  Journal of Traditional Chinese Medicine (6). Gli autori sottolineano che questa sindrome dolorosa normalmente deriva dalla stagnazione (che è un tipo di eccesso) su un background di debolezza globale, e che zusanli è un punto ideale perché può alleviare il disordine locale gastrointestinale e contemporaneamente tonificare.

Zusanli veniva punto alla profondità di 1.5 cun, seguito dalla manipolazione e dalla penetrazione ulteriore dell’ago per ottenere la reazione del qi che si propaga (dolorabilità e distensione che si irradia all’epigastrio). L’ago è mantenuto in sede per 10–20 minuti, tempo durante il quale l’ago viene manipolato 1–2 volte in caso di dolore intenso. Gli autori presentavano tre esempi di casi di trattamento efficace: due con dolore biliare e uno con dolore allo stomaco. In accordo con i precedenti lavori, il dolore verrebbe alleviato entro 10–20 minuti dall’inizio del trattamento.

Un breve articolo sull’utilizzo della puntura di zusanli per alleviare il dolore di una colica renale, che in Cina viene normalmente trattata con atropina o dolantin (oppioide, n.d.t.), è apparso nel 1993 sul Journal of Traditional Chinese Medicine (7). Gli autori pungevano bilateralmente i pazienti su zusanli ad una profondità di circa 2–2.5 cun (che è una puntura più profonda del solito), con manipolazione e rotazione rapide, per stimolare intensamente, per la durata di 1–2 minuti.  Viene descritto un alleviamento immediato del dolore. Lo stesso trattamento dovrebbe essere ripetuto se il dolore ritorna, invece di usare iniezione di farmaci.

Un’estesa review sull’utilizzo di zusanli in applicazioni di chirurgia addominale e dolore addominale, da solo o come punto principale nel trattamento agopunturistico, è stato recentemente presentato da Cui Yunmeng e Qi Lijie (35). Tra le applicazioni ed i risultati (non includiamo qui i dettagli dell’outcome) vi erano:

  • Appendicite acuta: i pazienti venivano inizialmente trattati su zusanli con una forte stimolazione applicata per 3–5 minuti dopo aver ottenuto l’arrivo del qi; se il dolore addominale era evidentemente ridotto, allora il paziente veniva trattato con metodo non chirurgico, prevalentemente con un’agopuntura addizionale applicata su zusanli; se il dolore non poteva essere calmato, allora il paziente veniva trattato con la chirurgia.
  • Dolore post-operatorio: i pazienti potrebbero essere trattati con iniezioni a livello di zusanli. Riferendosi a questo articolo, l’iniezione di vitamina K3 in questo punto, ma non intramuscolo né in altre sedi, allevierebbe il dolore in tutti i pazienti; iniettare acqua nello stesso punto portò ad alleviare il dolore nel 73% dei pazienti trattati. Riferendosi a precedenti ricerche, l’autore ricorda che pungere zusanli può aumentare la soglia del dolore e inibire la trasmissione del dolore nel sistema nervoso, specialmente nell’area dell’addome.
  • Dolore addominale acuto da cause varie: l’elettroagopuntura di zusanli è stata usata per trattare il dolore da pancreatite acuta, appendicite, ascariasi biliare, calcolosi renale e uretrale e occlusione intestinale da aderenze. Il trattamento aveva avuto effetto immediato sul dolore; e la ricomparsa del dolore a distanza di 24 ore era solo nel 30% nei pazienti che avevano ricevuto la puntura di questo punto. Trattamenti differenti (utilizzando vari altri punti di agopuntura in accordo con le categorie diagnostiche standard della medicina Cinese) non migliorava gli outcomes.

Sebbene il dolore addominale sia la principale indicazione del trattamento con zusanli, questo punto è anche usato per il dolore alle gambe e per il dolore al giunto temporomandibolare. Quest’ultima applicazione nasce poiché il meridiano di stomaco decorre lungo il viso, incrociando il giunto temporomandibolare (vedi Figura 3). Un articolo di Cui Yunmeng (30) descrive i risultati del trattamento di 60 pazienti con dolore al giunto temporomandibolare, difficoltà all’apertura della bocca, e problemi di masticazione. L’autore lo utilizzava come unico punto di agopuntura, stimolando zusanli solo dal lato del corpo corrispondente al lato del viso che era colpito. L’ago veniva stimolato fino all’arrivo del qi, con un’inserzione alla profondità di circa 1 cun, e mantenuto in sede per 20–30 minuti. I pazienti ricevevano da 1 a 6 trattamenti, tipicamente 3–4 trattamenti.  Secondo gli autori, 39 pazienti furono curati, e 15 casi migliorarono marcatamente; gli altri 6 mostrarono un miglioramento minore. Cui ha inoltre descritto (35) il trattamento del dolore toracico nell’area area della mammella causato da trauma dei tessuti molli, nevralgia intercostale, e mastite acuta, pungendo zusanli solo dallo stesso lato dell’affezione dolorosa. Come per il dolore facciale, il razionale dell’utilizzo di zusanli per il dolore toracico è che il meridiano di stomaco decorre verso l’alto tra le coste, attraverso l’area mammaria.

Il trattamento del dolore addominale pungendo zusanli è stato indagato in pazienti tumorali presso l’Ospedale dei Tumori affiliato della Harbin Medical University, e descritto nel 1995 sul Journal of Traditional Chinese Medicine (28). I pazienti non ricevevano benefici dalla terapia antidolorifica standard. I casi di tumore includevano tumori del fegato, tumori gastrici operati, tumori del colon ricorrenti, e linfosarcoma addominale.

Zusanli veniva trattato da entrambi i lati, usandolo sia in stimolazione che in dispersione, a seconda della diagnosi tradizionale dei pazienti. Dopo la sensazione dell’ago “agganciato”, gli aghi venivano mantenuti in sede per 15 minuti. L’agopuntura era praticata, come terapia, giornalmente per due settimane. In tutti i casi, eccetto 11 su 92 trattati, era apparso un certo grado di risoluzione del dolore. Il dolore minimo veniva alleviato in tutti i casi, ma il dolore più intenso veniva normalmente solo parzialmente ridotto. Ancora, nel gruppo selezionato che aveva un dolore moderato, un terzo ottenne sollievo del dolore e durò per un mese e più. Gli autori descrivono che c’era miglioramento del dolore durante la sessione di agopuntura, e che risultati persistenti si sarebbero potuti ottenere dopo molti giorni consecutivi di trattamento (tipicamente, le 2 settimane complete). Essi sintetizzano la capacità di trattamento del singolo punto di alleviare il dolore da tumore così: “Se la durata [di sofferenza per dolore tumorale] è breve, il grado di dolore è lieve, il tumore è piccolo con nessuna o poche metastasi, l’effetto [della puntura di zusanli] è buono….Altrimenti, l’effetto è relativo allo stato mentale dei pazienti. Se essi sono fiduciosi e collaboranti nel trattamento, potremo aspettarci risultati migliori.”

Gli autori citano precedenti studi (1989) che cercano di mostrare come la puntura di zusanli possa inibire i nervi che causano la condizione nota come qi controcorrente, che spesso causa spasmi e vomito. Essi citano anche ricerche (1987 e 1990) su animali da laboratorio che rivelano che il corrispondente punto zusanli sugli animali apportava un significativo effetto analgesico. Infine, essi suggerivano che pungere zusanli poteva avere una attività anti-tumorale (alleviando il dolore e quindi riducendo l’impatto del tumore), poiché alcune ricerche (1989) hanno mostrato che pungere questo punto può aumentare il numero di cellule T e migliorare l’attività delle cellule natural killer.

L’azione immunologica di zusanli è stata oggetto di alcune ricerche. Per esempio, un gruppo di ricercatori dello Zhong Guan Cun Hospital di Beijing e membri della Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine (9) riportava gli effetti della stimolazione di zusanli con il laser o il calore (effettuata con una fonte di luce focale e lampeggiante che aumentava in modo misurabile la temperatura della cute). Essi stimolarono zusanli bilateralmente con ciascuno di questi due metodi per 10 minuti ogni sessione, una volta al giorno per 14 giorni consecutivi. Secondo le loro osservazioni, gli individui anziani sani (60–77 anni) trattati con entrambi i metodi mostravano un significativo aumento di leucociti circolanti e di immunoglobuline totali.

Uno studio che indagava la capacità, pungendo zusanli, di trattare la leucopenia veniva riportato in una pubblicazione del 1998 nel Journal of Traditional Chinese Medicine (10). In questo caso, la leucopenia da varie cause, la maggior parte ad etiologia sconosciuta, ed alcuni casi di effetti collaterali da farmaci o radiazioni e alcuni casi secondari a malattie in stato avanzato, venivano trattati con l’agopuntura per 14 giorni di sessioni continuative. Dopo la sospensione di una settimana, venivano effettuati altri 14 giorni di sessioni continuative. L’ago era inserito a livello di zusanli su entrambe le gambe, alla profondità di circa 1 cun. Con manovre di attorcigliamento e sollevamento e infissione, veniva ottenuta la sensazione del qi agganciato (dolorabilità e distensione), e poi l’ago veniva mantenuto per 20 minuti, con manipolazione ogni 5 minuti. Questo studio afferma che vi erano significativi miglioramenti nei livelli di immunoglobuline (IgG, IgA, e IgM; sebbene le IgG, che causano infiammazione dell’articolazione nei pazienti con artrite erano diminuite solo in 2 pazienti nel gruppo con artrite avanzata), di C3 (proteina del complemento 3), e nel test di fitoemoagglutinina. L’autore riporta:

Zusanli è un punto per recuperare lo yang in vuoto, e anche uno dei punti più importanti per rafforzare la resistenza del corpo. La sua azione nel preservare la salute ha suscitato molta attenzione nei medici delle varie dinastie….L’agopuntura di zusanli può aumentare sia le funzioni immunologiche specifiche che non-specifiche del nostro corpo.

Ciò è interessante poiché, sebbene zusanli sia stato descritto in passato come trattamento delle condizioni di freddo nello stomaco (tranne nel Nei Jing dove è indicato per il calore allo stomaco), esso non è normalmente descritto, nella letteratura tradizionale, come “recuperatore” dello yang in vuoto. L’unica eccezione citata nelle review storiche è l’affermazione nel Jia Yi Jing che zusanli può essere stimolato per trattare “freddo e parestesie quando il qi di rene è aggrovigliato.” Inoltre, viene detto frequentemente che questo punto “regola il qi e il sangue.” Nondimeno, la descrizione di zusanli che rinvigorisce lo yang, che non è specificatamente citata nei testi della moderna agopuntura, è clinicamente correlata all’utilizzo di zusanli nel trattamento dell’ impotenza (zusanli in combinazione con pochi altri punti). Mentre si può dire che qualunque cosa migliori la funzione corporea rafforza la resistenza alle influenze patogene (nel caso visto prima, specificatamente alle infezioni, dato che è stata descritta la sua funzione immunologica), la letteratura tradizionale non sembra enfatizzarne questa azione. L’affermazione dell’autore rivela perciò come i ricercatori cinesi possano alterare la spiegazione di quello che è stato fatto nei periodi delle dinastie precedenti per adattarlo alle proprie particolari esigenze.

 

Ricerche sui meccanismi dell’agopuntura

 

A causa dell’importanza attribuita nei tempi recenti a zusanli, esso è stato un punto frequentemente testato nella valutazione di come l’agopuntura possa agire.  Così, in attesa di trovare delle descrizioni nella moderna medicina della funzione della stimolazione dei punti di agopuntura, sono state indagate varie risposte su animali da laboratorio. Negli animali, zusanli è collocato sulla prominenza laterale della tibia, ad 1/5 della distanza tra ginocchio e caviglia (11).  Questo metodo di trovare il punto corrisponde al sistema di misurazione nell’uomo, nel quale la distanza dal ginocchio alla caviglia si dice essere 16 cun (zusanli, a 3 cun, è quindi circa ad 1/5 della distanza).

Una possibilità di come l’agopuntura possa funzionare è che i nervi in quel punto vengano stimolati (ciò porta alla sensazione del qi come aspetto sensoriale, ma può coinvolgere anche segnali non sensitivi), e che i segnali trasportati lungo le vie nervose portino all’effetto terapeutico finale. Devono essere considerate due possibilità:

  • Il sistema nervoso trasferisce i segnali direttamente dall’agopunto all’organo che viene trattato. L’importanza che i medici Cinesi attribuiscono all’ottenere una sensazione del qi che si propaga lungo questa via implicherebbe il coinvolgimento di questo meccanismo.
  • Il sistema nervoso trasferisce informazioni prima al cervello, che poi apporta la risposta che tratta l’area voluta.

Entrambi questi meccanismi possono in realtà essere coinvolti nell’effetto finale, insieme al rilascio di sostanze dal sistema nervoso al circolo sanguigno durante la trasmissione dei segnali. Le sostanze rilasciate potrebbero interagire con i sistemi endocrino ed autoimmune per generare gli effetti sistemici. Come concluse Cai Wuying nel suo articolo sull’agopuntura e il sistema nervoso (33): “L’agopuntura stimola i nervi sensitivi periferici e le loro terminazioni, aumenta il circolo nella cute e il microcircolo, e rilascia neurotrasmettitori, neuropeptidi, e ormoni.”

Per testare il coinvolgimento del sistema nervoso, sono stati utilizzati esperimenti su animali da laboratorio nei quali i nervi nelle zampe degli animali venivano recisi e si dimostrò che l’effetto della puntura del punto equivalente a zusanli poteva essere bloccato (23). Altri esperimenti indicavano che bloccando i tronchi nervosi collegati ai punti di agopuntura con della procaina, veniva bloccato anche l’aumento del numero dei globuli bianchi che veniva proprio ottenuto stimolando zusanli (di solito insieme ad altri punti). Ciò suggerisce che la trasmissione nervosa è, in effetti, una parte importante di tutto l’insieme delle funzioni terapeutiche.

Per quanto riguarda l’epilessia, è stato descritto un esperimento su animali da laboratorio nel 1992 sul Journal of Traditional Chinese Medicine (12), pungendo zusanli. Gli autori concludevano che: “Tutte le osservazioni portano a presumere che l’elettroagopuntura, quando applicata a zusanli, eserciti un effetto soppressivo sulle convulsioni attraverso una via che passa dal nucleo arcuato ipotalamico al nucleo del rafe nel bulbo, fino all’ippocampo.” La via che collega il punto di agopuntura alla stimolazione encefalica, la quale rilascia neurotrasmettitori che agiscono su altre parti dell’encefalo, non è stata indagata in questo studio, ma una trasmissione per via nervosa è certamente una spiegazione ragionevole. Questo è particolarmente vero dal momento che gli effetti sull’encefalo erano immediati: erano dimostrabili subito dopo che l’elettroagopuntura era iniziata e diminuivano quando la terapia agopunturistica veniva sospesa. Questa trasmissione a partire dal punto di agopuntura viene descritta in un altro studio (26) in questo modo: “gli impulsi afferenti dal punto di agopuntura attivano i neuroni encefalinergici della materia grigia periacqueduttale, specialmente nella parte dorsale, e innescano il rilascio di sostanze simil-oppioidi che a loro volta agiscono sul nucleo del rafe magno.” Questi impulsi afferenti fanno parte della trasmissione nervosa dal sito del punto di agopuntura all’encefalo. In questo studio, zusanli era il punto selezionato per la stimolazione, da entrambi i lati.

Un altro studio sull’effetto di zusanli sull’encefalo è stato condotto sui conigli (29), nei quali si dimostrò che stimolando il punto zusanli aumenta marcatamente il flusso ematico del tessuto cerebrale. L’effetto può essere visto immediatamente dopo l’inizio della stimolazione (la prima misurazione avveniva un minuto dopo l’inizio dello stimolo dell’ago), ed esso aumenta durante i minuti a seguire. Gli autori confrontavano l’effetto della stimolazone con elettroagopuntura con la manipolazione manuale dell’ago usando il metodo sia di tonificazione che di dispersione. Essi osservarono che l’elettroagopuntura aveva un effetto maggiore sul flusso ematico cerebrale, mentre i due metodi manuali producevano un minore effetto anche se della stessa natura, senza evidenti differenze tra i risultati nei metodi di tonificazione o dispersione. Presumibilmente, il cambio nel flusso ematico, che è stato osservato anche come risultato dell’agopuntura sulla testa (vedi: Synopsis of scalp acupuncture), è accompagnato da cambiamenti nell’attività cerebrale.

In uno studio sugli effetti immunologici della puntura di zusanli citato in una review (13), viene detto che il numero totale di leucociti nei ratti e nei conigli può essere aumentato di molto pungendo zusanli, raggiungendo un picco dopo cinque giorni consecutivi di trattamento. Comunque, questo effetto può essere ottenuto solo quando i sistemi nervoso ed adrenergico sono integri. Oltre al numero di leucociti, nella review vengono citati molti altri effetti immunologici benefici della puntura o della moxibustione applicate a zusanli, sia da sole che in combinazione con altri punti.

In uno studio sugli effetti ormonali, l’elettroagopuntura venne praticata su zusanli a cani che avevano sviluppato una insufficienza cortico-surrenalica dopo tre settimane di somministrazione di prednisone (34). Zusanli è stato trattato bilateralmente per 30 minuti, tre volte a settimana, per tre settimane. Gli animali del gruppo di controllo hanno ricevuto uno stimolo simile sia nei punti del meridiano di vescica vicino ai surreni (BL-22, BL-23, e BL-24) o in punti non di agopuntura. Come riportato dagli autori, l’ACTH era marcatamente migliorato durante la terapia agopunturistica su zusanli, veniva solo lievemente migliorato quando si pungevano i punti sul meridiano di vescica, e non subiva variazioni quando veniva eseguito il trattamento in punti non di agopuntura. Nel gruppo trattato con zusanli, il livello sierico di cortisolo migliorava marcatamente durante le tre settimane di durata della terapia. Gli autori sottolineano che precedenti ricerche indicavano che pungere zusanli in diversi modelli animali (conigli, mucche e pecore) poteva aumentare gli ormoni plasmatici, e che gli ormoni corticosurrenalici erano stimolati per via ipotalamica (che è regolata dal cervello). E’ stato suggerito, come possibile base per una risposta ipotalamo-adrenergica, un effetto dell’agopuntura sui centri cerebrali più alti.

Non è chiaro quanto tale spiegazione meccanicistica contribuisca realmente all’attuale pratica clinica dell’agopuntura, anche se gli autori supportano la teoria cinese che sostiene il ruolo della reazione del qi, e in alcuni casi, la sensazione di propagazione del qi, nell’ottenimento di un buon successo del trattamento (vedi: Ottenere il QI). Queste sensazioni sono avvertite dal paziente e ovviamente rappresentano una efficace interazione con il sistema nervoso.

Per esempio, in uno studio pubblicato nel 1989 sul Journal of Traditional Chinese Medicine (14), nel quale pazienti asmatici venivano trattati col punto zusanli e due punti di polmone (taiyuan e chize, L-9 e L-5), si trovò che i pazienti che provavano una forte sensazione di propagazione dell’ago ottenevano buoni risultati, mentre in quelli che sentivano poco questa sensazione si avevano più scarsi risultati. Nel caso di zusanli, la direzione di propagazione era verso il basso; per chize, era prevalentemente verso l’alto, con il 20% dei pazienti che segnalavano una irradiazione in entrambe le direzioni. Gli autori commentano:

Sia che l’agopuntura produca le sensazioni di puntura o no, mantiene una stretta relazione con i risultati terapeutici. Secoli fa, fu evidenziato nel Nei Jing che i risultati del trattamento possono essere ottenuti solo quando la sensazione di puntura raggiunge il sito della malattia. Durante l’agopuntura, l’attenzione del medico dovrebbe essere data alla manipolazione dell’ago allo scopo di suscitare le forti sensazioni adeguate. Le forti sensazioni, non solo portano a risultati più vicini all’ideale ma migliorano anche gli obiettivi.”

ASSOCIAZIONI SEMPLICI CON ZUSANLI

Poichè zusanli è molto largamente utilizzato dagli Agopuntori, esso è ovviamente incluso nelle combinazioni con numerosi altri punti. Alcune combinazioni appaiono con una frequenza particolarmente elevata. Sotto sono elencati alcuni esempi di trattamenti che coinvolgono in particolare un ristretto numero di punti. Probabilmente la combinazione più frequente è con hegu (LI-4). Questa combinazione è stata citata nella storia riguardo l’induzione del parto ed in trials di gastroscopia, ed è anche descritta in alcuni esperimenti sui meccanismi dell’agopuntura. Nel Modern Clinical Necessities for Acupuncture (15), il trattamento con questa combinazione di punti è citata come efficace nelle nuove applicazioni per smettere di fumare.

In uno studio sugli effetti immunologici dell’agopuntura (16), 120 pazienti affetti da sindromi dolorose sono state trattati con l’agopuntura di zusanli ed hegu. I ricercatori hanno selezionato questi punti poichè:

Per anni, gli autori Cinesi hanno descritto che l’agopuntura può avere un effetto stimolante sull’immunità cellulo-mediata. In effetti, alcune ricerche sperimentali evidenziano un buon aumento dei linfociti T dopo lo stimolo dell’agopuntura su zusanli ed hegu, ed anche un aumento della trasformazione dei linfoblasti che persiste per 24 ore dopo la stimolazione.

Il trattamento è stato effettuato con puntura perpendicolare degli aghi, variando la profondità a seconda della costituzione del paziente (range: 0.8–3.3 cm). La manipolazione degli aghi è stata usata per ottenere l’aggancio del qi. La stimolazione è stata eseguita con un minuto di stimolazione per volta, bilateralmente, per ogni punto, e con un minuto di pausa tra le sessioni di stimolo. Dopo 15 minuti, la stimolazione di hegu continuava con lo stesso metodo, invece zusanli veniva stimolato con un apparato elettrico a 90 Hz. Gli aghi venivano tolti dopo 30 minuti. Secondo gli autori, il 77% dei pazienti trattati mostrava un aumento delle cellule CD3 e CD4 30 minuti dopo il completamento del trattamento con agopuntura. Basandosi sull’analisi delle variazioni dell’assetto immune nel tempo, gli autori hanno concluso che la citotossicità anticorpo-dipendente dei monociti era rafforzata, cosa importante per il trattamento delle malattie infettive. Inoltre, le cellule natural killer venivano stimolate dall’agopuntura; ciò comporta una attività citotossica contro le cellule infettate da virus e cellule tumorali. Gli autori credono che i loro risultati, che includevano una analisi del peptide vasoattivo intestinale (VIP) e delle endorfine, confermino i più recenti riscontri riguardo la neuroimmunomodulazione (la regolazione del sistema immune attraverso il sistema nervoso).

Altre associazioni comuni sono:

  • Zusanli e neiguan (PC-6). Questi due punti sono stati i primi ad essere usati in uno studio sulla terapia per i tumori (8), sebbene altri venivano talvolta aggiunti per sintomi specifici. Alcuni gruppi sostengono che l’agopuntura migliorava i tipici effetti collaterali della chemioterapia e della terapia radiante (scarso appetito, nausea, vomito, diarrea, vertigine, insonnia e stanchezza) e migliorava le funzioni immunitarie (che includono la conta leucocitaria e i livelli di immunoglobuline). In una review sulla ricerca in agopuntura (32), Kuang Yihuang e Wei Jia fanno riferimento a ricerche pubblicate nel 1981: “Non pochi pazienti affetti da intossicazione da farmaci e allergia [reazione a farmaci] sono stati trattati con l’acumoxibustione. Reazioni come il vomito, l’artralgia, i movimenti muscolari involontari, la tachicardia, la bronchite cronica parossistica e l’ipertensione da iniezione di antimonio artrato e da somministrazione di T273 sono state curate con la puntura di zusanli e neiguan bilateralmente per 10–13 sessioni.”
  • Zusanli e sanyinjiao (SP-6). In uno studio su pazienti tumorali che ricevevano terapia radiante (17), essi venivano trattati con agopuntura stimolata da microonde su zusanli e sanyinjiao. Gli aghi erano inseriti a 1.5 cun di profondità, e manipolati a mano per ottenere l’aggancio del qi. Gli aghi erano quindi collegati allo stimolo delle microonde per mantenere la sensazione dell’ago. Il tempo di trattamento era di 20 minuti ogni giorno, per 10 giorni consecutivi. I livelli di leucociti, che erano stati abbassati dalla radioterapia, sono stati monitorati. Secondo questo studio, questa terapia agopunturistica era più efficace nell’aumentare i leucociti rispetto alla terapia farmacologica occidentale (che includeva dei leucogeni) data al gruppo di controllo. Inoltre, il gruppo di agopuntura partiva con un livello maggiore di deficit di leucociti. In un altro studio, è stato riferito che gli stessi due punti possono aiutare il recupero dei movimenti peristaltici intestinali dopo chirurgia addominale e ad abbassare i livelli degli enzimi epatici che erano aumentati in seguito al danno tissutale durante la chirurgia (35).

I quattro punti di agopuntura menzionati qui, zusanli, hegu, neiguan, e sanyinjiao, sono stati usati insieme come punti principali in uno studio rivolto al trattamento del dolore dovuto a tumore gastrico (31). Lo stimolo dell’ago veniva fatto mediante tonificazioni e dispersioni e gli aghi venivano mantenuti per 20 minuti.  Ai pazienti veniva chiesto di concentrare la loro attenzione sulla parte malata (lo stomaco) durante il trattamento. L’agopuntura veniva somministrata giornalmente per 14 giorni; dopo una pausa di 2–3 giorni, veniva fatto un altro ciclo di 14 giorni di trattamento per un totale di 4 cicli di terapia della durata di due mesi. Gli autori riportano che l’80% dei pazienti provavano un immediato effetto analgesico; circa la metà di questi pazienti manteneva un buon effetto analgesico 12 ore dopo il trattamento. Dopo due mesi di regolare trattamento, più del 90% dei pazienti raggiungevano buoni effetti analgesici. Nel gruppo di controllo che riceveva la terapia occidentale per il dolore (che includeva codeina e dolantin, prescritti al bisogno), gli effetti immediati dei farmaci erano superiori all’analgesia con agopuntura, ma dopo due mesi di terapia, gli effetti dell’agopuntura erano sovrapponibili a quelli dei farmaci. Gli autori hanno anche monitorato gli effetti del loro trattamento sul sistema immunitario, sui sintomi collaterali della chemioterapia, e sulla qualità di vita, notando che l’agopuntura aveva notevoli effetti benefici che non presentava invece il gruppo di medicina occidentale.

Precedenti reports avevano mostrato risposte simili con il trattamento di zusanli da solo, cosicchè rimane poco chiaro se la più complessa terapia usata in questo studio era realmente necessaria. Pungere molti punti con stimolo adeguato è più complicato per l’Agopuntore ed è più confondente per il paziente al quale è stato chiesto di focalizzare la propria attenzione sulla parte malata.

Esistono anche alcune associazioni di aghi di numero maggiore che sono però divenuti di utilizzo standard e in particolare che coinvolgono zusanli. Per esempio, Miriam Lee, nel suo libro, Insights of a Senior Acupuncturist (18), descrive la combinazione di “punti antichi,” talvolta detti “dieci aghi antichi,” che comprende la puntura bilaterale di 5 siti, includendo tre dei siti menzionati prima:

zusanli (St-36)

hegu (LI-4)

sanyinjiao (Sp-6)

quchi (LI-11)

lieque (Lu-7)

Questa combinazione viene usata per un vasto range di patologie. Per quanto riguarda zusanli, Lee scrive:

Esso aumenta la digestione, aiuta il corpo ad assorbire il cibo, aumenta la produzione degli acidi gastrici, e stimola l’appetito. Lo pungo per primo perchè tranquillizza i pazienti e li protegge da reazioni vagali da puntura con gli altri aghi. Aumenta il flusso di energia e di ossigeno alla testa, poiché il meridiano di stomaco inizia alla testa. Quando si punge il meridiano di stomaco a livello dei piedi, tutto il qi viene mandato verso l’alto. Dopo aver stimolato zusanli, si può vedere il viso diventare perfuso dal rossore, dal caldo ed illuminarsi. La tecnica è molto importante. Io metto entrambi gli aghi e poi de qi (ottengo il qi). Poi, con la mia mano destra sull’ago nella gamba sinistra e la mia mano sinistra sull’ago nella gamba destra, con gli aghi inseriti superficialmente, muovo entrambi i pollici avanti 240 gradi e indietro 120 gradi (2/3 di un giro completo in avanti e 1/3 in senso opposto). Ciò viene fatto 3 volte e poi l’ago viene infilato un po’ più profondamente, ruotato come prima 3 volte, e poi ancora più in profondità e ruotato 3 volte, per un totale di 9 rotazioni. E’ importante che entrambi gli aghi vengano ruotati nello stesso momento. Ripetete le rotazioni 9 volte finché la propagazione del qi raggiunge gli alluci. Dopo che il qi ha raggiunto la fine del meridiano, si estrae l’ago sopra il meridiano e sopra il muscolo ma non fuori dalla cute e lo si lascia appoggiato, puntando nella direzione del flusso del meridiano. Nel caso del meridiano di stomaco, si punta verso i piedi. Questa è la tecnica per il completamento della terapia.

Sebbene Lee enfatizzi una tecnica particolare di stimolazione, la ricerca citata precedentemente sembra dimostrare una risposta efficace anche ad altri metodi di stimolazione.

Wang Leting usa un approccio simile (27); in Cina esso è un noto Agopuntore che ha praticato là dal 1929 al 1979. Riguardo zusanli, si dice che abbia affermato: “Per centinaia di patologie, non dimenticate zusanli.” Nelle sue osservazioni sul trattamento delle malattie gastrointestinali, si trovò che egli usava zusanli più spesso di qualunque altro punto, nel 72% dei 126 casi trattati. La sua formula personale per i “dieci vecchi aghi” era:

zusanli (St-36)

zhongwan (CV-12)

qihai (CV-6)

tianshu (St-25)

neiguan (Pc-6)

Sebbene questa differisca molto da quella citata da Miriam Lee, esso ipotizzò una formula simile che viene citata come “Shiquan Dabu Tang acupuncture”. Shiquan Dabu Tang (una combinazione di Ginseng e Tang-kuei Ten), è un tonificante del qi e una formula erboristica nutriente per il sangue che ha numerosi utilizzi, che includono l’attenuazione degli effetti collaterali delle terapie mediche occidentali. La sua formula è uguale a quella di Lee, tranne per il fatto che liqie (L-7) viene cancellato e sostituito da una combinazione di 5 punti: lingquan (GB-34), zhongwan (CV-12), taichong (Li-3), zhangmen (Li-13), and guanyuan (CV-4). Egli raccomanda questa combinazione per il trattamento delle sindromi da deficit di milza-cuore, deficit di milza-rene, e fegato-rene.

 

BIBLIOGRAFIA

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2 Luglio 2020
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